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特殊药品政策宣传资料——患者篇

来源:南充市医保局   时间:2018-11-22   阅读:
    一. 总体要求:经过医师认定或评估、医保批复,再使用的药品,才能纳入医保基金报销。
    二. 申请条件:符合医保支付适用范围、认定标准,所需资料齐全,病情诊断证明需二甲及以上等级医院出具,基因检查报告必须三级甲等公立医院出具。
    三.经办流程
    1. 认定和评估机构:(1)南充市内居住人员,由川北医学院附属医院、南充市中心医院认定;(2)南充市外一年以上的长期异地居住人员,到参保地医保局备案登记。四川省内居住人员,由居住地人社局确定的三级甲等认定医院认定;四川省外居住人员,由川北医学院附属医院、南充市中心医院、成都市三级甲等认定医院认定。
    2. 认定、评估和治疗方案填表:
    附表1:《单行支付药品病种认定表》,新用药之前由认定医师认定病种并填本表。
    附表2:《单行支付药品病种治疗方案申请表》,新用药之前由认定医师或治疗医师制定治疗方案并填本表;评估周期批复期满继用的,及时由认定医师进行用药疗效评估并填本表。
    附表3:《单行支付药品病种治疗方案变更申请表》,申请更换原医保批复药品由认定医师制定治疗方案并填本表。
各种表格必须由医师填表、签字、医院盖章。所需表格在“南充医保”微信公众号、“南充市人力资源和社会保障局”官网下载或在医院领取。
    3. 申报和批复:参保人员新用药、评估周期期满继用、更换药品,自行提交以上相关表格和所需资料向参保地医保局进行申请,参保地医保局审批通过签发《特殊药品医保批复表》。凭《特殊药品医保批复表》和医师处方购药。
   四.报销政策
   1. “单行支付药品”和高值药品纳入基本医疗保险年度封顶线累计计算。37种“单行支付药品”12个月内最高支付限额职工医保不超过10万元,居民医保不超过 7万元,年内待遇享受期不足一年的按实际月数折算;职工医保支付比例为60%,居民医保支付比例为45%。埃克替尼、吉非替尼、培美曲塞、重组人凝血因子IX、地西他滨5个药品按乙类药品医保最高结算限价管理,超出限价的部分属于自费;达沙替尼、伊马替尼12个月内最高限价8万元/人,超过限价的部分属于自费,限价内基本医疗保险比例支付为75%,年内待遇享受期不足一年的按实际月数折算。
   2. 以下情况医保统筹基金不予支付:①接受捐赠的药品;②未按规定进行认定、治疗、购药的药品;③未经参保地医保局经办机构审核批复的药品;④超出参保地医保经办机构批复范围的药品;⑤超出患者生存期的药品;⑥刷医保个人账户的药品;⑦其他不符合报销条件的情况。特殊药品价格昂贵,为避免浪费,敬请患者和家属不要囤药。
   五. 报账所需资料:以下发票均需要中华人民共和国境内(不含港澳台)正规发票。若需申请赠药,请提前复印好发票及处方自行妥善保存。当年的药品费用请于当年12月31日前到参保地医保局报销。当年的药品费用请于当年12月31日前到参保地医保局报销。
   1. 医院门诊购药:医院发票原件、医师处方(或发药清单)、身份证复印件、患者银行账号。
   2. 住院结算:医院住院发票复印件或患者联、费用清单、身份证复印件、患者银行账号。
   3. 定点药店购药:定点药店发票原件、医师处方、收银小票(或药品出库单、销售清单)、身份证复印件、患者银行账号。

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